Οι καρωτίδες είναι αρτηρίες που μεταφέρουν αίμα από την καρδιά προς το κεφάλι. Σε κάθε πλευρά του τραχήλου υπάρχει μία καρωτίδα (μία δεξιά και μία αριστερά), η οποία διχάζεται σε έσω και έξω καρωτίδα. Οι έσω καρωτίδες παρέχουν αίμα στον εγκέφαλο, ενώ οι έξω καρωτίδες παρέχουν αίμα στο πρόσωπο και το κρανίο. Ως εκ τούτου, η καρωτίδα που μας ενδιαφέρει είναι η έσω καρωτίδα, καθώς αυτή είναι που παρέχει αίμα στον εγκέφαλο.

Στένωση καρωτίδας πριν και μετά από διαδερμική αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent

ΤΙ EIΝΑΙ Η ΚΑΡΩΤΙΔΙΚH ΣΤEΝΩΣΗ ΚΑΙ ΓΙΑΤI ΜΑΣ ΕΝΔΙΑΦEΡΕΙ;

Η καρωτιδική στένωση είναι, συνήθως, μία εκδήλωση της αρτηριοσκλήρυνσης, κατά την οποία αναπτύσσεται μία στένωση (αθηρωματική πλάκα) στην αρχή της έσω καρωτίδας. Η στένωση αυτή μπορεί να περιορίσει την αιμάτωση του εγκεφάλου, αν και συνήθως αυτό δεν συμβαίνει γιατί ο εγκέφαλος παίρνει αίμα από άλλες τρεις αρτηρίες: την ετερόπλευρη έσω καρωτίδα και δύο σπονδυλικές αρτηρίες. Το πρόβλημα συνήθως είναι ότι θρόμβοι από την επιφάνεια της αθηρωματικής πλάκας ή και μικρά κομμάτια από αυτή μπορεί να αποσπαστούν και να βουλώσουν κάποια αρτηρία εντός του εγκεφάλου, προκαλώντας εγκεφαλικό επεισόδιο.

ΠΟΥ ΟΦΕIΛΕΤΑΙ Η ΣΤEΝΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤIΔΩΝ;

Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρωτιδικής στένωσης είναι:

• το κάπνισμα, το οποίο αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ανευρύσματος κατά 5 περίπου φορές
• η αρτηριακή υπέρταση,
• η υπερχοληστερολαιμία, και
• ο σακχαρώδης διαβήτης

Δευτερεύοντες παράγοντες κινδύνου είναι:

• η έλλειψη σωματικής άσκησης
• η κακή διατροφή
• η παχυσαρκία

ΤΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΡΟΚΑΛΕΙ Η ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ;

Οι κλινικές εκδηλώσεις της καρωτιδικής στένωσης κυμαίνονται από ένα ασυμπτωματικό φύσημα μέχρι ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Τα συμπτώματα ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου εξαρτώνται από την αρτηρία που έχει αποφραχθεί και μπορεί να περιλαμβάνουν:

• αδυναμία ή παράλυση ενός άκρου ή και των δύο άκρων στη μία πλευρά του σώματος
• δυσκολία στην ομιλία
• απώλεια της όρασης από το ένα μάτι

ΠΩΣ ΤΙΘΕΤΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ;

Το έγχρωμο υπερηχογράφημα (Triplex) αποτελεί την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση και την εκτίμηση του βαθμού της καρωτιδικής στένωσης, ενώ περαιτέρω έλεγχος με αγγειογραφία (ψηφιακή, μαγνητική ή αξονική) απαιτείται μόνο σε περιπτώσεις που τα αποτελέσματα του εγχρώμου υπερηχογραφήματος είναι ασαφή.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ

 Α. Συντηρητική αγωγή

Η συντηρητική αγωγή σε ασθενείς με καρωτιδική στένωση περιλαμβάνει τα αντιαιμοπεταλιακά, τις στατίνες και την αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου.

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Αγγειοχειρουργικής Εταιρείας, όλοι οι ασθενείς με συμπτωματική καρωτιδική στένωση καθώς και εκείνοι με ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση >50% θα πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Εναλλακτικές επιλογές αντιαιμοπεταλιακών αποτελούν το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη), ο συνδυασμός ακετυλοσαλικυλικού οξέος και διπυριδαμόλης, και η κλοπιδογκρέλη.

• Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη) μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 13-15%. Η συνιστώμενη ημερήσια δοσολογία είναι 50-100mg.
• Ο συνδυασμός ασπιρίνης και διπυριδαμόλης μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 37-38%. Σύμφωνα με τη μελέτη ESPS 2, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και διπυριδαμόλη μειώνει τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 21,3% σε σύγκριση με την αγωγή μόνο με ασπιρίνη. Παρομοίως, στη μελέτη ESPRIT, η χορήγηση ασπιρίνης και διπυριδαμόλης μείωσε το σύνθετο τελικό σημείο, που περιλάμβανε τον αγγειακό θάνατο, το μη θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και το μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, κατά 22%. Από την άλλη όμως πλευρά, οι ασθενείς που λάμβαναν τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή διέκοψαν τη θεραπεία πολύ συχνότερα από εκείνους που λάμβαναν μόνο ασπιρίνη (34% έναντι 13%) λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών (κυρίως κεφαλαλγίας).
• Η κλοπιδογκρέλη ανήκει στην κατηγορία των θειενοπυριδινών. Το φάρμακο ενδείκνυται σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν ασπιρίνη. Σύμφωνα με τη μελέτη CAPRIE, η κλοπιδογκρέλη μειώνει τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφράγματος μυοκαρδίου ή θανάτου κατά 8,7% σε σχέση με την ασπιρίνη σε ασθενείς με ιστορικό περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή εμφράγματος μυοκαρδίου. Ειδικά όμως στην κατηγορία των ασθενών με ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, η διαφορά μεταξύ κλοπιδογκρέλης και ασπιρίνης δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Επίσης, σύμφωνα με τη μελέτη MATCH, ο συνδυασμός ασπιρίνης και κλοπιδογκρέλης δεν οδήγησε σε στατιστικά σημαντική μείωση του κινδύνου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφράγματος μυοκαρδίου ή θανάτου σε ασθενείς με ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, αύξησε όμως τις αιμορραγικές επιπλοκές. Ως εκ τούτου, ο συνδυασμός ασπιρίνης και κλοπιδογκρέλης δεν συνιστάται σε ασθενείς με ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Ο συνδυασμός, τέλος, ασπιρίνης και διπυριδαμόλης αποδείχτηκε, στη μελέτη PROFESS, εξίσου αποτελεσματικός με την κλοπιδογκρέλη στη δευτερογενή πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων, προκάλεσε όμως περισσότερες μείζονες αιμορραγικές επιπλοκές και συχνότερα κεφαλαλγίες.

Στατίνες

Ασθενείς με συμπτωματική καρωτιδική στένωση ή ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση >50%, θα πρέπει να έχουν επίπεδα LDL-χοληστερόλης <100 mg/dL. Τα επίπεδα LDL-χοληστερόλης θα πρέπει να είναι ακόμη χαμηλότερα (<70 mg/dL) για τους πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς. Στους ασθενείς αυτούς περιλαμβάνονται εκείνοι με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο (π.χ. συμπτωματική καρωτιδική στένωση) και 1) πολλαπλούς μείζονες παράγοντες κινδύνου (ιδιαίτερα σακχαρώδη διαβήτη), 2) σοβαρούς και μη καλά ελεγχόμενους παράγοντες κινδύνου (ιδιαίτερα συνεχιζόμενο κάπνισμα) ή 3) πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου του μεταβολικού συνδρόμου.

Αντιμετώπιση παραγόντων κινδύνου

• Η αρτηριακή υπέρταση θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με στόχο η αρτηριακή πίεση να διατηρείται σε επίπεδα <140/90 mmHg για τους μη διαβητικούς ασθενείς με καρωτιδική στένωση και <130/80 mmHg για τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
• Ο σακχαρώδης διαβήτης θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με στόχο ο ασθενής να βρίσκεται σε νορμογλυκαιμικά επίπεδα.
• Το κάπνισμα θα πρέπει να διακόπτεται. Προγράμματα υποστήριξης καθώς και τα υποκατάστατα της νικοτίνης μπορεί να βοηθήσουν προς αυτήν την κατεύθυνση.
• Η κατάχρηση οινοπνεύματος θα πρέπει να αποφεύγεται, καθώς έχει βρεθεί ότι η κατανάλωση >60 g/ημέρα οινοπνεύματος αυξάνει τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 69%. Αντίθετα, μικρές ποσότητες οινοπνεύματος (<24 g/ημέρα) φαίνεται ότι δρουν προστατευτικά.
• Η παχυσαρκία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται, καθώς συσχετίζεται με πολλούς παράγοντες κινδύνου, όπως η αρτηριακή υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, η αντοχή στην ινσουλίνη και ο σακχαρώδης διαβήτης. Εκτός όμως από την έμμεση αυτή συσχέτιση, η παχυσαρκία αποτελεί και ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αυξάνοντας το σχετικό κίνδυνο κατά 2 φορές.
• Η έλλειψη σωματικής άσκησης συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και, ως εκ τούτου, σωματική άσκηση θα πρέπει να συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με καρωτιδική στένωση. Ο μηχανισμός της ευεργετικής επίδρασης της σωματικής άσκησης περιλαμβάνει την τροποποίηση των παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου (αρτηριακή υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, παχυσαρκία, υπεργλυκαιμία), αλλά και πιθανές «πλειοτροπικές» δράσεις στο μηχανισμό της αθηρογένεσης.

Β. Επεμβατική αποκατάσταση

Η επεμβατική αποκατάσταση της καρωτιδικής στένωσης έχει ένδειξη σε συμπτωματικές καρωτιδικές στενώσεις >50% και σε ασυμπτωματικές καρωτιδικές στενώσεις >70%. Η επεμβατική αποκατάσταση περιλαμβάνει δύο τεχνικές: την ανοικτή χειρουργική μέθοδο (καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή) και την ενδαγγειακή μέθοδο (διαδερμική αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδονάρθηκα).

Στην περίπτωση της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής γίνεται μία τομή στον τράχηλο μήκους περίπου 8 cm, ανοίγεται η καρωτίδα, καθαρίζεται και ξανακλείνει (συρράπτεται). Στην περίπτωση της ενδαγγειακής αντιμετώπισης εισάγεται ένα μπαλόνι, συνήθως μέσω της μηριαίας αρτηρίας, στην περιοχή της στένωσης, φουσκώνει και ανοίγει τη στένωση. Ένα μεταλλικό πλέγμα (stent) τοποθετείται πάντα προκειμένου να διατηρηθεί η αρτηρία ανοικτή.

Πλεονεκτήματα της αγγειοπλαστικής αποτελούν η αποφυγή χειρουργικής τομής, η εκτέλεση της επέμβασης υπό τοπική αναισθησία, η δυνατότητα παρακολούθησης της νευρολογικής κατάστασης του ασθενή κατά τη διάρκεια της επέμβασης και η αποφυγή κάκωσης κρανιακών νεύρων. Υπάρχει όμως ο κίνδυνος μικρά κομμάτια από την αθηρωματική πλάκα να αποσπαστούν και να εμβολίσουν αρτηρίες του εγκεφάλου. Για την αποφυγή αυτού του κινδύνου χρησιμοποιούνται διάφορα συστήματα εγκεφαλικής προστασίας. Το συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο σύστημα εγκεφαλικής προστασίας είναι ένα φίλτρο που τοποθετείται περιφερικά της στένωσης με σκοπό να εγκλωβίσει τα πιθανά έμβολα.