Προσωρινός κεντρικός φλεβικός καθετήρας

Αν χρειαστεί επειγόντως αιμοκάθαρση και δεν υπάρχει αγγειακή προσπέλαση (φίστουλα ή μόσχευμα) ή αν η υπάρχουσα αγγειακή προσπέλαση θρομβωθεί, τότε μπορεί να χρειαστεί η τοποθέτηση ενός προσωρινού κεντρικού φλεβικού καθετήρα. Ο καθετήρας αυτός τοποθετείται στα πλάγια του λαιμού (έσω σφαγίτιδα φλέβα), το άνω μέρος του θώρακα (υποκλείδιος φλέβα) ή τη βουβωνική περιοχή (μηριαία φλέβα). Ο καθετήρας αυτός θα παραμείνει μέχρι να δημιουργηθεί και ωριμάσει μία φίστουλα ή ένα μόσχευμα.

Μόνιμος κεντρικός φλεβικός καθετήρας

Αν δεν υπάρχουν κατάλληλα αγγεία (αρτηρίες και φλέβες) στα άνω και τα κάτω άκρα για τη δημιουργία φίστουλας ή την τοποθέτηση μοσχεύματος, η επόμενη λύση είναι ο μόνιμος κεντρικός φλεβικός καθετήρας. Ονομάζεται μόνιμος γιατί μπορεί να παραμείνει για σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα. Τοποθετείται στα ίδια σημεία όπως και ο προσωρινός κεντρικός φλεβικός καθετήρας και διαφέρει από αυτόν κατά το ότι ο μόνιμος καθετήρας περνάει μέσα από ένα τούνελ κάτω από το δέρμα που μειώνει τον κίνδυνο επιμόλυνσης.

Σε κάθε περίπτωση, ο μόνιμος κεντρικός φλεβικός καθετήρας έχει τον υψηλότερο κίνδυνο μόλυνσης και θρόμβωσης σε σχέση με τις άλλες λύσεις (φίστουλες και μοσχεύματα) και για το λόγο αυτό αποτελεί την τελευταία επιλογή.

Ο καλύτερος τύπος αγγειακής προσπέλασης είναι η λεγόμενη φίστουλα (fistula). Αυτή δημιουργείται συνδέοντας μία αρτηρία με μία επιφανειακή φλέβα που θα είναι εύκολο να παρακεντηθεί αργότερα. Οι αρτηρίες είναι τα αιμοφόρα αγγεία που μεταφέρουν το αίμα από την καρδιά προς την περιφέρεια. Οι φλέβες είναι τα αιμοφόρα αγγεία που μεταφέρουν το αίμα πίσω στην καρδιά. Όταν συνδέσουμε μια αρτηρία με μια φλέβα, η φλέβα αναπτύσσεται, η διάμετρός της δηλαδή μεγαλώνει και το τοίχωμά της γίνεται πιο παχύ, καθιστώντας ευκολότερη την τοποθέτηση των βελόνων για αιμοκάθαρση. Αυξάνεται επίσης πολύ η ροή του αίματος μέσα στη φλέβα, έτσι ώστε μεγάλη ποσότητα αίματος (300 ml/min) να μπορέσει να περάσει από το μηχάνημα της αιμοκάθαρσης.

Η αυξημένη ροή αίματος μέσω της φίστουλας μπορεί να γίνει εύκολα αντιληπτή κατά την ψηλάφηση σαν ένα συνεχές τρίξιμο, που ονομάζεται ρίζος.

Η φίστουλα αποτελεί την προτιμώμενη αγγειακή προσπέλαση λόγω του χαμηλού ποσοστού μόλυνσης και, κυρίως, λόγω της μεγάλης διάρκειας ζωής της.

Η θέση της φίστουλας

Η πρώτη επιλογή για τη δημιουργία μιας φίστουλας είναι ο καρπός και η δεύτερη η πρόσθια επιφάνεια του αγκώνα. Επιλέγουμε το μη κυρίαρχο άνω άκρο, δηλαδή το αριστερό χέρι για τους δεξιόχειρες και το δεξιό για τους αριστερόχειρες, επειδή είναι το άκρο που χρησιμοποιείται λιγότερο στην καθημερινή ζωή.

Η επέμβαση

Η επέμβαση πραγματοποιείται με μία μικρή τομή στον καρπό ή την πρόσθια επιφάνεια του αγκώνα. Αυτό γίνεται με τοπική αναισθησία και διαρκεί περίπου μία ώρα. Ο ασθενής φεύγει από το νοσοκομείο αμέσως μετά.

Από τη στιγμή που θα δημιουργηθεί η φίστουλα, απαιτείται ένας χρόνος 6 εβδομάδων συνήθως, μέχρι να «ωριμάσει» η φίστουλα και να μπορέσει να παρακεντηθεί.

Προφυλάξεις μετά την επέμβαση

Μετά την επέμβαση, ο ασθενής θα πρέπει:

• να μη φοράει ρολόι, βραχιόλι ή ρούχα που είναι πολύ σφιχτά στην πλευρά της φίστουλας, έτσι ώστε να μην εμποδίζεται η ροή του αίματος
• να μην πιέσει τη φίστουλα όταν ξαπλώνει
• να μη μετράει την αρτηριακή του πίεση από το χέρι στο οποίο βρίσκεται η φίστουλα
• να μην επιτρέψει τη λήψη αίματος από το χέρι αυτό

Εάν δεν υπάρχουν κατάλληλες επιφανειακές φλέβες για τη δημιουργία φίστουλας, η επόμενη λύση είναι η τοποθέτηση ενός αρτηριοφλεβικού μοσχεύματος, δηλαδή ενός συνθετικού ή βιοσυνθετικού σωλήνα ανάμεσα σε μία αρτηρία και μία φλέβα.

Τα μοσχεύματα αποτελούν τη δεύτερη επιλογή, μετά τις φίστουλες, λόγω της πιθανότητας μόλυνσης αλλά και γιατί έχουν μικρότερο χρόνο ζωής. Το συνηθέστερο πρόβλημα είναι η στένωση της φλεβικής αναστόμωσης, του σημείου δηλαδή που το μόσχευμα ενώνεται με τη φλέβα. Η στένωση της φλεβικής αναστόμωσης δεν έχει σχέση με τις παρακεντήσεις ούτε με τη διαδικασία της αιμοκάθαρσης και δεν μπορεί να προληφθεί. Μπορεί όμως να αντιμετωπιστεί όταν διαγνωσθεί, με αγγειοπλαστική (μπαλονάκι).

Η θέση του μοσχεύματος

Τα αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα τοποθετούνται κατά προτίμηση στα άνω άκρα, στον πήχη δηλαδή ή το βραχίονα, σε ορισμένες όμως περιπτώσεις μπορούν να τοποθετηθούν και στους μηρούς.

Η επέμβαση

Η επέμβαση πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία και διαρκεί περίπου μία ώρα. Λόγω της τοποθέτησης του συνθετικού υλικού (μοσχεύματος) θα πρέπει να χορηγηθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης αντιβίωση, για την αποφυγή μόλυνσης του μοσχεύματος. Ο ασθενής φεύγει από το νοσοκομείο αμέσως μετά.

Από τη στιγμή που θα τοποθετηθεί το μόσχευμα, απαιτείται ένας χρόνος 4 εβδομάδων συνήθως, μέχρι να μπορέσει να παρακεντηθεί, αν και υπάρχουν μοσχεύματα άμεσης παρακέντησης που μπορούν να παρακεντηθούν αμέσως.